姓名

性别

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课程编号

课程名称

入伍时间

退伍时间

复学时间

 免

 修

 申

   请

                                                                     学生（签字）：

                                                                                    年        月       日

任课教师审核意见：

                               签字：

                                   年        月        日

课程所在学院（学部）意见：

                     签字（公章）：

                               年        月        日       

备注：