姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

学院

专业

班级

学号

考试受到的处分时间及种类

解除

方式

1.提前            2.正常           3.其它

申请理由及签名

签名：

年  月  日

审核教师意见

签名：

年  月  日

学院意见

签名：       盖章：

年  月  日

原处分作出部门

意见

盖章：

年  月  日